RESUMS DE COMUNICACIONS

    Reunió Forana de la Societat Catalana d' Oto- rino-laringologia
Banyoles, 5 de maig de 1990


Reaccions a I' anestèsia en la cirurgia oto-rino-Iaringologica
J. de Haro*, 1. Fernández**, M. Pijuan**, A. Sapé** i A. Sicras***
*Serveis d'ORL i ** Anestèsia. *** Medicina Preventiva i Social. Servei d'Estadistica. Hospital Municipal de Badalona.

Tot pacient quirú~rgic està exposat a la reaccio anafilàctica 0 anafilactoide, provocada per I'anestèsia i les seves maniobres. EI servei d'ORL i d'Anestesiologia de l'Hospital Municipal de Badalona inicià fa 3 anys un estudi que informes del grau de reaccions aparegudes en els pacients, des de les primeres eta pes de l'anestèsia fins a la seva sortida de l'àrea quirú~rgica. Tres objectius regiren la prova. EI primer, saber la proporcio de pacients que manifestaven reaccions vinculades al temps d' anestèsia. EI segon, estudiar la possibilitat d'una terapèutica preventiva. EI tercer, verificar l'etiofisiopatologia anestèsica d'aquestes reaccions.
Es seleccionaren 561 pacients, 135 dels quais no es van arribar a intervenir quirúirgicament, 21 es van refusar i 405 foren seguits com a grup d'estudi. EI conjunt dels 405 pacients quedà dividit en tres blocs de tractament preventiu: un grup medicat amb prednisona (141 pacients), un altre amb astemizol, a dosi triple de l'habitual, a prendre durant 3 dies abans de la intervencio (139 pacients), i un tercer (125 pacients) sense tractament. La recollida de dades seguia la distribució d'edats de l'OMS d'1-14, 15-44,45-64, i majors de 64 anys. Es van tenir presents els antecedents mèdics i quirúirgics i el tipus de reaccio classificat en: I = erupcio cutània en el trajecte venos i/o taques disperses al braç; II = erupcio cutània en el tronc 0 cara; III = al tronc i/o cara mes intenses, 0 be presència d'esternut; IV = broncoespasme Ileu 0 espasme de glotis Ileu; V ~ broncoespasme greu 0 espasme de glotis greu.
Les conclusions foren: 1) sols hi va haver un 21 % de reaccions (un 0,7 % de greus). 2) Els pacients tractats preventivament tenien mes reaccions que els no tractats. 3) Tant els tractats amb prednisona com amb astemizol tenen mes reaccions en el bloc d'edats d'1-14 anys. 4) La suma de reaccions en els tractats preventivament (prednisona i astemizol), en el grup d'edats d'1-14 anys, es el doble dels presentats en el de 15-44 anys. 5) La gent sense antecedents te mes reacció. 6) Hi ha un desplaçament de reaccions greus a Ileus que va dels no tractats als tractats amb prednisona, passant pels tractats amb astemizol. 7) La prednisona disminueix les reaccions en pacients sense antecedents, mentre que l'astemizol les disminueix en els pacients amb antecedents.
La complexitat dels efectes que incideixen son causa de les distintes reaccions en els pacients sotmesos a anestèsia general i a una terapèutica preventiva, i tambe com el valor d'un 0,7 % de casos greus, fan pensar en l'eficàcia relativa dels fàrmacs profilàctics. No obstant aixo, s'obre un model d'aplicabilitat respecte a l'existència d'antecedents 0 no en els pacients quirúirgics, així com la possibilitat dels antihistamínics d'última generacio com a alternativa als corticoides.

Estudi epidemiologic de les otitis seroses 
A. Oliach i J. Romeu
Servei d'ORL. Hospital Sant Joan. Reus.

Per a la pràctica d'aquest estudi sobre tots els escolars es van crear uns grups distribuïts per edats que anaven des dels 4 fins als 8 anys; i durant tot el curs escolar es van fer tres controls: un al novembre, un altre al febrer, i un altre al maig.
Aquests controls consisteixen en una anamnesi, una exploracio ORL completa i la 'pràctica d'una impedanciometria.Entre els paràmetres que es valoren destaquem I' otàlgia, l' otorrea i les diferentes característiques de Ia impedanciometria.
De les conclusions obtingudes, hem observat que pateixen otàlgia un 45 % de nens de la nostra casuística durant el curs escolar, la qual es bilateral entre els 4 i els 5 anys, i unilateral a partir dels 6 anys.
L'otorrea la presenten un 14,8 % dels escoalrs, un 11,1 % dels quaIs la tenen menys de dos cops l'any, i un 3 % mes de dos cops l'any.
La durada d'aquesta otorrea en els nens es d'un dia com a màxim en el 41 %, i entre 1 i 3 dies en el 59 %; en les nenes dura un dia en el 27,3 % i entre 1 i 3 dies en el 72,7 %.
Quant ales característiques impedanciomètriques, cal destacar que el major grau de negativitat de la pressio de la caixa la situem en el control d'hivern i en els escolars de 5 anys d'edat.
En la compliança màxima respecte a l'edat, no trobem diferències en els nens de 4 i 5 anys, i sí que trobem millora en nens a partir dels 6 anys.

Sobre la policondritis recidivant. Exposició d'un cas
M.V. Pulido i R. Pulido
Servei d'ORL. Institut Policlinic Plató. Barcelona.

La policondritis recidivant es una síndrome poc habitual que pot afectar sectors importants del teixit cartilaginos, particularment les oïdes, el nas, la laringe, anells traqueals i les articulacions.
Clínicament evoluciona de manera molt típica. Ho fa per brots inflamatoris, dolorosos al començament, que remeten espontàniament 0 amb tractament, pero que es repeteixen amb intervals diversament distanciats en el temps (des de setmanes fins a anys). Finalment apareix una necrosi del teixit condral, el qual es reemplaçat per teixit fibros, que de vegades mostra focus d' ossificacio (per exemple, al pavello auricular).
Pot involucrar altres aparells de I'economia, com els organs dels sentits (aparell cocleovestibular i l' organ de la visio) i el cardiovascular.
EI diagnostic es basa primordialment en la comprovacio reiterada d'àlgies, flogosis i necrosis amb desfiguracio terminal molt evident dels cartílags a I'àrea ORL.
Malgrat la reduïda incidència de la malaltia, l'especialista ORL l'ha de tenir en compte en el diagnostic diferencial amb altres afeccions, donada la notable presència de cartílags a l'oïda, al nas i a l'arbre respiratori.

Estimulació laberíntica tèrmica bilateral simultània: la seva utilitat en el rastrejament de la patologia vestibular
A. Garcia Arumí, P. Quesada Marín, F. Mateu i J. Maeso
Servei d'ORL. Hospital General de la Van d'Hebron. Barcelona.

L' estudi del registre nistàgmic es un ajut per al diagnostic del malalt amb vertigen, pero les exploracions mes emprades requereixen un temps considerable de realitzacio.
A causa del nombre de consultes per aquesta patologia vam considerar la utilitat de trobar una prova que, sense perdre eficàcia diagnostica, fos mes ràpida.
L'estimulació laberíntica tèrmica bilateral simultània es fonamenta en la idèntica estimulació de manera simultània dels laberints vestibulars amb aire 0 aigua calents i freds, i es fa en menys de 10 minuts.
Des de 1984 a 1986 vam establir un protocol d'exploració electronistagmogràfica incloent-hi aquesta prova. Van ser estudiats 296 malalts mitjançant I'estimulació rotatòria pendular amortida, les estimulacions tèrmiques clàssiques i la bilateral simultània.
Es va valorar la preponderància direccional i laberintíca en la prova pendular amortida i en les tèrmiques clàssiques. Les respostes a la prova bilateral simultània foren classificades en cine tipus, on el tipus I representava la normal.
L'homogeneïtat de distribució s'ha analitzat amb el test del X2, valorant també la sensibilitat, especificitat i valor predictiu positiu de les tres proves.
L'estudi comparatiu va mostrar una sensibilitat del 57 % en la prova rotatòria, del 64 % per a les proves tèrmiques i del 88 % per a la bilateral simultània. L' especificitat i valor predictiu positiu va ser del 100 % en les tres exploracions.
Com a conclusió, destaquem que les tres proves foren complementàries a l'estudi vestibular, però I'estimulació tèrmica bilateral simultània ens sembla més adequada per al rastrejament de disfunció.

Tiroides lingual ectòpic
F. Pumarola, P. Rivas i O. Ferrer
Servei d'ORL, Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona.

Introducció. EI fracàs en l'edat embrionària del descens normal ens condueix al tiroides lingual ectòpic (TLE). Davant de qualsevol tumoració a la base de la llengua cal sospitar un tiroides lingual ectòpic. La prevalència pot ser d'l cada 100.000 pacients visitats en el medi hospitalari. La majoria de tiroides ectòpics son únics (70 %) i linguals (90 %).
Cas. Pacient de 57 anys d' edat que consulta per prurit òtic. En I' exploració rutinària amb laringoscòpia indirecta es descobreix una tumoració asimptomàtica, llisa i submucosa a la base de la llengua. La sospita d'un TLE ens va portar a practicar una gammagrafia que va confirmar el diagnòstic. Era l'única massa tiroïdal funcionant. L'analític a va ser normal.
Discussió. EI motiu del diagnòstic de TLE acostuma a ser l'obstrucció de les vies aero-digestives altes. Les manifestacions hipotiroïdais 0 I'hemorràgia poden donarse amb menys freqüència. Actualment es comencen a publicar casos asimptomàtics, troballes casuals en una exploració de rutina 0 una intubació anestèsica. En aquesta comunicació es posa de relleu el que es coneix fins a aquest moment sobre epidemiologia, clínica, les armes diagnòstiques i la conducta terapèutica del TLE.

Melanoma en l'esfera ORL. A propòsit de 3 casos
M. Sancho, R. Soler i F. Tolosa
Servei d'ORL, Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

Introducció. Els tumors melànics de I'àrea ORL representen el 3 % del total de l'organisme. EI punt de partida més freqüent són les fosses nasals.
Materials i mètodes. Es presenten 3 casos, dos dels quaIs són primaris de I'esfera ORL i el tercer és una metàstasi de melanoma cutani de regió dorsal.
Cas 1. Dona de 65 anys, amb epistaxi a la fossa nasal dreta d'l any d'evolució i adenopaties cervicals fa 3 mesos. Rinoscòpia: formació poliposa de fossa nasal. Radiologia: protrusió a nivell de coanes procedent del cornet inferior. Anatomia patològica: fou diagnosticada de melanoma per histoquímica.
Cas 2. Home de 33 anys, amb obstrucció nasal unilateral i cefalees. Rinoscòpia: pòlip en fossa nasal esquerra. Radiologia simple: pansinusitis. Anatomia patològica: (pò lip) procés inflamatori inespecífic sense signes demalignitat.Sinusectomiamaxil·lo-etmoïdal amb resultat de tumoració maligna indiferenciada; les tincions posteriors revelaren l' etiologia melànica.
Cas 3. Home de 55 anys amb disfàgia alta i en l'exploració s'observa massa d'aspecte melànic a la paret posterior de l'orofaringe.
Relata una exèresi de melanoma cutani en la regió dorsal un any abans.
Tractaments. Valorats tots els pacients en el Comitè de Tumors, es decidí radioteràpia en els dos primers. En el tercer cas, es va prescriure quimioteràpia, perquè ja s'havia irradiat. Es discuteixen les particularitats de cada cas.

A propòsit de dos tumors poc frequents de base de crani
M. Sancho, R. Soler i F. Tolosa
Servei d'ORL. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca.

Es presenten 2 casos de tumors de base de crani d' etiologia diferent i en el quaIs ens ha estat de gran utilitat la PAAF.
Cas
1. Dona de 50 anys amb vertigen posicional d'origen cervical que al cap d'uns mesos de tractament presenta una reagudització del quadre sense alteració neurològica. L' estudi radiològic revela unes zones lítiques a la punta del penyal. EI diagnòstic diferencial no va ésser diffcil, però la PAAF ens va resultar de gran utilitat per descartar procés maligne. EI diagnòstic (colesteatoma primari) ha estat per exclusió des del punt de vista radiològic i citològic.
Cas 2. Home de 53 anys amb àlgia occipital i alteracions linguals que partia amb diagnòstic de tumoració de càvum. Las alteracions neurològiques van ser molt progressives, però l' estudi anatomopatològic no donava cap resultat concloent, malgrat que la TAC confirmava I'existència d'un tumor de punta de penyal que infiltrava clivus. És per això que es va pensar en la possibilitat de la PAAF per via transoral sota control radiològic i que va permetre arribar al diagnostic de cordoma de clivus.
En el primer cas, descarta un procés maligne, no s'ha fet cap tractament perquè la malalta resta asimptomàtica. En el segon cas es va decidir procedir a irradiació del lIit tumoral, i cadenes cervicals davant la impossibilitat de fer cirurgia per l' extensió.

Tumor oat cell de glandula salival.
Revisió a propòsit d'un cas

M.R. Rosell Ferrer, J. Lluansi Panella, M. Fernandez Henkel, J.M. Sanchez Palomero i M. Adrados*
Hospital de Girona General Alvarez de Castro. Servei d'ORL (Cap Dr. M. Liern). * Servei d' Anatomia Patològica.

Els tumors de cèl.lules d'estirp neuroendocrina tipus oat cell s'han descrit sovint en la literatura mèdica, i es troben en molt diverses zones de I'anatomia. Una de les localitzacions més excepcionals d'aquests tumors és ales glàndules salivals majors o menors.
Presentem el cas d'un pacient home, de 66 anys d'edat, que va acudir al nostre servei perquè presentava una tumoració de glàndula submaxil·lar, apareguda en els darrers mesos, i que, després d'estu. diar-se, es va extirpar quirúrgicament. L' estudi anatomopatològic de la peça va revelar que es tractava d'un tumor neuroendocrí, tipus oat cell. L' estudi d' extesió tumoral va ser negatiu, però al cap de pocs mesos va aparèixer una segona tumoració al pàncreas i el pacient va morir al cap de 2 mesos.
Es revisa la literatura al respecte i es comenten les dificultats en la classificació d'aquests tumors.

Neurinoma de facial intratimpanic amb invasió a base de crani
M. Conti, E. Galitó, J. Fernandez, J. Comas i F. Vila
Servei d'ORL. Hospital del Mar. Barcelona.

Es presentà un cas de neurinoma de facial intratimpànic de 10 anys d'evolució. Així mateix es fa una revisió bibliogràfica dels pocs mes de 150 casos publicats al món i es valora l'experiència exposada pels diversos autors.

La síndrome de secreció inadequada d' ADH en la cirurgia major ORL
O. Biurrun, X. Barcelo, A. Morello i A. Cuchi
Servei d'ORL. Hospital Clinic i Provincial. Barcelona.

Introducció. La sindrome de secrecio inadequada d' ADH (SIADH) ha estat detectada en la majoria d'intervencions quirú~rgiques. Tanmateix, els estudis al respecte en la cirurgia ORL son escassos.
L'ADH mante constant l'osmolaritat sèrica reabsorbint aigua i concentrant l'orina. Se segrega fonamentalment davant d'increments de I'osmolaritat sèrica, estrès i determinats fàrmacs.
Material i mètodes. Estudiem 23 pacients consecutius sotmesos a intervencions que incloïen algun tipus de buidatge, i no considerem en I' estudi altres intervencions no tan agressives.
Els criteris diagnòstic de la SIADH van ser l'associacio de: hipona~trèmia < 135 mEq/I, hipoosmolaritat plasmàtica « 285 mOsm/l), ~orina no diluïda al màxim en presència d'hipoosmolaritat plasmàtica, ,Na+ en orina de mes de 20 mEq/1 i creatinina normal. Els criteris ~,d'exclusio van ser: la presència d'entitats productores d'edemes 0 de ~pèrdues urinàries de sal, diabetis 0 ingesta de fàrmacs productors ~de SIADH.
Es van controlar diàriament, durant els 5 primers dies del postoperatori, l'osmolaritat i l'ionograma en plasma i orina, glicèmia i creatinina, ames dels controls habituals de constants.
La fluïdoteràpia de referència va ser la següent: primeres 48 hores, 1.500 ml/dia de s. glucosat mes 1.500 ml/dia de Ringer lactat; posteriorment, dieta entèrica amb 5 envasos de 500 ml cada dia.
Resultats. Deu pacients dels 23 van presentar hiponatrèmia, nou d'ells complien criteris de SIADH.
Conclusions. En la cirurgia major ORL es produeixen SIADH ~(9/23 = 39,1 %), per be que de caracter lIeu (natrèmies superiors a 120 mEq/l en tots els casos), rao per la qual això pot passar desapercebut.

Laser CO2 en les recidives dels carcinomes glòtics
M. Quer, E. Esteller i ]. Burgués
Servei d'ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Durant el període 1986-1989 hem realitzat 7 intervencions quirú~rgiques amb làser per carcinomes glòtics. Un cas era un deboulking, i la resta de casos (6) foren cirurgies parcials; d' aquestes sis, quatre eren per recidives postradioteràpia, que son les que presentem. Aquests 4 malalts eren de sexe masculi, amb lesions inicials TINOMO de corda vocal, tractats amb radioteràpia, i tots ells amb recidiva local entre els 7 i els 22 mesos des que s'havia finalitzat el tractament. (Als TINO de corda vocal tractats amb radioteràpia tenim un 81 % de control local. EI 95 % de les recidives (19/20) s'han controlat amb cirurgia de rescat. La supervivència global neta es del 99 % al cap de 3 anys.) Totes les recidives foren catalogades com a rTl i tractades amb cirurgia parcial làser endoscòpica. La tècnica quirúirgica no presenta problemes destacats. Hem resecat sistemàticament en un sol bloc la banda ventricular i la corda vocal, i hem portat externament la reseccio fins al pericondri inern de l'ala tiroïdal. En sentit caudal la reseccio s'ha prolongat fins a la vorera superior del cartílag cricoide. No hi ha hagut dificultats per a l'examen anatomopatològic de la peça. La cicatritzacio ha estat lenta, però correcta en tots els casos. Tots 4 pacients es troben en remissio completa fins al moment actual, amb un seguiment de 14, 18, 23 i 43 mesos.
El principal avantatge d'aquesta tècnica rau en el fet de ser una cirurgia endoscòpica, on no cal obrir per via externa la laringe i, per tant, disminueix molt el risc de condronecrosi que comporta tota cirurgia parcial sobre una laringe irradiada.
En resum, encara que la nostra casuistica es curta, perquè es tracta d'un tema tan selectiu, creiem que es una tècnica que cal tenir en compte.