Notícies destacades

Tema: Hemorràgia nasal: Epistaxis

INTRODUCCIÓ

L’epistaxi és l’hemorràgia que té lloc a les foses nasals. Es tracta d’un símptoma molt freqüent que es presenta més sovint a la infància. Habitualment l’hemorràgia sòl ser d’escassa quantitat i la seva resolució és espontània. A vegades, però, aquests episodis poden ser de major gravetat i poden requerir tractaments més o menys agressius per aturar-les.

CLASSIFICACIÓ

Les epistaxis es classifiquen en funció de l’origen de l’hemorràgia: anteriors i posteriors. Les epistaxis anteriors són més freqüents i més benignes. S’originen a la part més anterior de les fosses nasals i es manifesten en forma de sagnat per les narius (en general de forma unilateral). Solen ser de poca importància i s’autolimiten en la majoria dels casos. A vegades, però, poden ser abundants i necessitar de tractament.

Les epistaxis posteriors són poc freqüents i l’hemorràgia sòl ser de major intensitat que en les epistaxis anteriors. El punt origen del sagnat és la part més posterior de les foses nasals, on entren les artèries de major calibre del nas. Aquest fet explica la gran intensitat en què sovint es presenten les epistaxis posteriors i la forma de presentació, en què l’hemorràgia s’exterioritza tant per les narius com per la faringe i la boca. Sovint necessiten de tractaments agressius per aturar-les.

CAUSES

Les causes d’hemorràgia nasal són diverses i existeixen causes locals i generals. En molts casos, però, no es pot identificar cap causa.

Causes locals

La majoria d’epistaxis són anteriors i s’originen a la part més anterior de l’envà nasal, el qual conté mols vasos sanguinis de petit calibre que són fràgils i es trenquen amb facilitat. Aquestes hemorràgies solen ser causades per erosions de la mucosa nasal produïdes per traumatismes menors, com posar-se els dits al nas o sonar-se amb força, o per traumatismes majors com l’impacte directe d’un cop sobre el nas.

Les epistaxis també poden estar causades per la irritació i/o la sequedat de la mucosa nasal que sovint es presenta en ambients secs i amb poca humitat o pern irritants laborals.

La inflamació de la mucosa nasal, per rinitis al·lèrgica, refredats, quadres gripals i sinusitis també pot ser motiu d’epistaxis.

En els nens s’ha de descartar la presència d’algun cos estany a les fosses nasals.

Causes generals

A vegades les hemorràgies nasals són indicatives de d’altres problemes d’ordre general com trastorns de coagulació, alteracions vasculars, hipertensió arterial, diabetis o ús de determinats medicaments (aspirina®, Sintrom®). En aquestes epistaxis poden coexistir altres hemorràgies.

EXPLORACIÓ DE LES FOSSES NASALS

Per una millor exploració de les fosses nasals es poden utilitzar torundes mullades amb anestèsia tòpica i, si no existeix contraindicació, amb vasoconstrictors locals. Això permet realitzar una exploració menys dolorosa i molesta pel pacient, alhora que facilita el cessament de l’hemorràgia i poder identificar amb major facilitat el punt origen del sagnat.

QUÈ FER EN CAS D’EPISTAXI?

En primer lloc és important no espantar-se.

És recomanable aplicar un cotó fluix mullat amb aigua freda o aigua oxigenada a la fossa nasal que està sagnant. Això aturarà la majoria de les epistaxis, ja que la majoria són benignes i aquestes s’originen en la part més anterior del septum nasal.

És convenient assentar-se i flexionar el cap, baixant la barbeta cap al pit, doncs això evitarà en molts casos empassar-se la sang, tal i com passaria si s’adoptés una posició horitzontal. Aquesta posició horitzontal cal evitar-la.

Posteriorment cal fer pressió amb els dits durant uns minuts. Si l’epistaxi persisteix o reapareix al retirar el cotó fluix cal consultar al metge.

TRACTAMENT

El tractament té dues vessants: primer cal aturar l’hemorràgia i posteriorment tractar la causa en els casos en què es coneix.

Aturar l’hemorràgia

Els mètodes que s’utilitzen per aturar una epistaxi són varis. S’utilitzen successivament en funció del control de l’hemorràgia.

• cauterització

En els casos en què s’identifica el punt sagnant i sempre que es tingui un bon accés en aquest punt és pot realitzar una cauterització química amb nitrat de plata.

És convenient no cauteritzar ambdós costats per risc de perforació septal. Per facilitar la cicatrització de la zona cauteritzada es poden usar diferents pomades.

• tamponament nasal anterior

Es realitza quan no existeixen les condicions per cauteritzar o no es localitza l’origen del sagnat. S’utilitzen diferents tècniques i materials pel tamponament (gassa, esponges hidròfiles, materials reabsorbibles, etc.). Els materials utilitzats es col·loquen untats amb pomada amb antibiòtic dins la fossa nasal sagnant i el tamponament es manté entre 3 i 5 dies. Mentre es porti el tamponament cal seguir un tractament antibiòtic per evitar sobreinfeccions.

• tamponament nasal posterior

Es realitza en aquells casos que el punt sagnant és molt posterior dins la fossa nasal i que l’epistaxi es manifesta amb la sortida de sang per la boca. També es realitza en els casos en què, havent col·locat un tamponament anterior, persisteix un sagnat posterior. Hi ha diferents tècniques per realitzar aquest tamponament, que s’ha de mantenir de 4 a 6 dies. Donat que l’epistaxi que requereix d’un tamponament posterior sòl ser de més intensitat és recomanable l’ingrés hospitalari per observació mentre es manté el tamponament.

En general consisteix en tamponar la part més posterior de la fossa nasal amb gassa o amb un baló inflable i col·locar després un tamponament anterior. En alguns casos pot ser precís l’anestèsia general per la seva col·locació.

• arteriografia i/o embolització

Donat que l’arteriografia pot tenir complicacions neurològiques, només es realitza en les epistaxis rebels a qualsevol dels procediments descrits anteriorment.

La arteriografia consisteix en la injecció d’un contrast dins les artèries per localitzar l’artèria lesionada. Un cop identificada es bloqueja l’artèria des del seu interior (embolització). Aquesta tècnica l’ha de realitzar un equip especialitzat en neuroradiologia intervencionista.

Tractament de la causa: prevenció

Per evitar hemorràgies nasals s’ha d’evitar rascar-se i tampoc s’ha d’intentar introduir objectes dins el nas, com mocadors, cotonets o altres. També cal evitar sonar-se amb força o esternudar amb la boca oberta, sobretot si ja hi ha una tendència fàcil a presentar epistaxi.

En cas de sequedat de la mucosa nasal, sigui quina sigui la causa, és important fer rentats nasals amb sèrum fisiològic o aigua de mar, vaporitzacions o aplicacions endonasals de pomades amb finalitat rehidratant.

En casos d’epistaxi repetitiva, sobretot si és copiosa i associen altres hemorràgies o hematomes cal realitzar estudis de coagulació de la sang o descartar altres causes generals d’epistaxi (com hipertensió arterial o ús de medicaments).

Eusebi Matiñó i Soler
Otorinolaringòleg
Hospital General de Catalunya
Juliol 2002